[컨슈머와이드-신동찬 기자] 다수의 의료기관이 백내장 수술 허위청구 등 실손의료 보험 사기에 연루된 것으로 드러났다.이는 금융감독원(금감원)이  그간 과잉진료, 허위청구 등의 신고․제보가 있었던 체외충격파쇄석술(비뇨기과) 및 백내장 수술(안과) 등 실손의료보험에 대한 보험사기 기획조사를 국민건강보험공단과 공동으로 실시한 결과다.

 

26일 금감원에 따르면, 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 주로 의원급 의료기관이 허위진단, 부풀리기 등으로 조력한 것으로 드러났다.  

 

구체적으로 보면, 우선 체외충격파쇄석술 허위청구의 경우 일부 의원급 비뇨기과에서  체외충격파쇄석술을 시행하지 않고도 민영보험사의 보험금(환자)이나 국민건강보험공단의 요양급여(병원)를 허위로 청구했다. 실제로 경남 A비뇨기과는 환자에게 일정 수수료를 받고 마치 수술을 한 것처럼 허위 진단서를 발급해주거나, 같은 날 동일한 체외충격파쇄석술을 한 환자의 보험상품종류에 따라 입원여부(입원․통원수술)를 다르게 적용했다. 이가은 수법으로 조사대상 지급건수(26만3865건)의 4.6%인 1만2179건의 허위청구를 했다. 해당 지급보험금은 총 186억8000만원이나 됐다.이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 70개소였다. 

 

백내장수술 허위청구 및 부풀리기도 사기유형 중 하나다. 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술(안과)로 진단서를 발행하거나, 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구하는 수법이다. 실제로 서울 B안과의원은 보장항목이 아닌 시력교정술 시행 후, 보장항목인 백내장수술을 한 것처럼 허위 진단서 발행했다. 특히, 백내장 수술을 하루에 시행하고 환자에게는 이틀에 걸쳐 수술한 것처럼 허위 진단서 발행했다. 이같은 수법으로 조사대상 지급건수(28만9334건)의 5.5%인 1만5884건의 허위청구를 했다. 해당 지급보험금은 총 119억6000만원이나 됐다. 이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 50개소였다. 특히, 건보공단에 단안(單眼)수술 1회로 청구하고 환자에게는 2회에 걸쳐 수술한 것처럼 허위 진단서 등을 발행한 의료기관 116개가 적발됐다.

 

금감원은 국민건강보험공단과 공동으로 적발된 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며, 수사에 적극 협조할 계획이다.

 

금감원 관계자는 “이번 국민건강보험공단과의 공조조사가 민․공영보험에서의 보험사기 적발 사각지대 해소에 상당한 기여를 했다”며 “앞으로도 국민건강보험공단(의료보험) 및 근로복지공단(산재보험)과의 보험사기 조사 협조체계를 공고히 해 나갈 계획”이라고 말했다.

 

그러면서 “정부 시책상 국민건강보험의 보장범위 확충에 따른 풍선효과로 비급여 항목에서의 과잉진료, 허위청구 등이 증가할 소지가 있어,  비급여 의료항목별 허위청구 등에 대한 상시감시 활동 등을 강화하고 국민건강보험공단 등 공영보험과의 공조조사를 통해 적극 대응해나갈 계획”이라고 덧붙였다.