[컨슈머와이드-신동찬 기자] 소비자가 실손의료보험을 가입하더라도 제대로 보장을 받지 못하는 것으로 나타났다. 보험사가 실손의료보험 가입자가 청구한 정상적인 보험금을 제대로 지급하지 않고 있는 것. 말만 실손의료보험인 셈이다. 

1일 한국소비자원(소비자원)은 실손의료보험 가입자가 정상적인 보험금 청구 시 보험사는 청구 보험금을 모두 지급해야 하지만 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다고 밝혔다.

본인부담상한제’는 지난 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입됐다. 그런데 2009년 9월 실손의료보험 표준약관에 ‘보상하지 않는 사항’으로 본인부담상한제를 포함, 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용되고 있는 것이다.

상황이 이렇다 보니 실손 의료보험 가입자들의 불만이 높아지고 있다. 지난 2014년부터 올해 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건으로, 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가했다.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정하여 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다. 이어 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.

특히  보험사들이 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않은 사례만 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)에 달했다.

문제는 보험사마다 본인부담상한제 적용여부·시기·방법 등이 제각각인데다  관리도 부실하다는 점이다.

소비자원이 생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있는 것으로 나타났다. 20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는(자료 산출이 가능한) 보험사는 8개(40.0%)에 불과했고, 이들 보험사가 최근 3년 6개월간(2014.1.~2017.6.) 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건으로, 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가한 것으로 나타났다. 자료제출 보험사의 65.0%(13개)는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정하여 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다.  30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 드러났다. 

소비자원은 ▲본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입 된 점 ▲실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점 ▲동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다고 지적했다.