[컨슈머와이드-신동찬 기자] 최근 보험금 지급을 놓고 보험사와 피보험자(가입자) 사이에 골이 깊어지고 있다. 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈번하게 발생하고 있는 것. 이에 한국소비자원은 소비자 피해를 막기 위해선 보험사 자체 의료자문 동의에 신중할 것과 이견 있으면 제 3병원 감정을 요구할 것을 당부했다.

9일 한국소비자원에 따르면, 지난해 1월부터 9월까지 접수된 1018건을 피해유형별로 분석한 결과 보험금 지금 관련 피해가 절반 이상을 차지했다. 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다.  ‘보험금 지급’ 관련 피해유형을 세부적으로 살펴보면, ‘전부 지급 거절’이 68.1%(416건)로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’이 27.3%(167건)로 나타났다.

이같이 보험금 지금 관련 피해가 절반 이상을 차지한 원인 중 하나는 보험사 자체 의료자문을 근거로 보험금을 지급하지 않는 사례가 비버나게 발행하고 있기 때문이다. ‘보험금 지급’ 관련 피해구제 건 중 20.3%(124건)는 보험사가 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다. 지급 거절된 보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, 다음으로 ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.

특히 보험사의 의료 자문은 암 등 보험금 액수가 큰 질병에 집중됐다. 보험사가 의료자문을 의뢰한 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)으로 가장 많았고, 다음으로 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등의 순이었다. ‘암’의 경우 상대적으로 보험금이 많은 고액암 또는 일반암 해당 여부, ‘뇌경색’은 피보험자 주치의 진단을 부정하는 등 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 치료 후 나타난 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

특히 피보험자, 보험사 모두 전문가의 의견을 놓고 입장차이를 보이다 보니 합의율도 낮았다. 보험 관련 피해구제 건 중 보험금 지급, 계약이행, 부당행위시정 등 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8%(393건), 사업자책임 입증 불가 또는 사업자 거부 등으로 ‘미합의’된 경우는 52.2%(430건)였다. 특히 보험사가 자체 의료자문을 시행한 건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율보다 상대적으로 낮았다. 보험사 자체 의료자문 시행 건 중 ‘합의’가 성립된 사건(42건)의 평균 합의금액은 1580만 원이고, 합의금액이 5000만 원을 초과한 경우도 3건을 차지했다.

이에 한국소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다.

한국소비자원 관계자는  “의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 자문결과의 제공을 요구해야 한다”며 “의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것”을 당부했다.