소비자분쟁조정위원회, 가입당시 보험 약관과 질병분류표에 따라 질병 진단 타당

▲ 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 S생명보험의 ‘무배당OOOO보험’ 등 2건의 보험에 가입한 A씨가 진단받은 '직장유암종’에 대해 보험회사는 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용하여 암 보험금을 지급하라고 결정했다.

[컨슈머와이드-신동찬 기자] 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용해 암 보험금을 지급하라는 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(소비자분쟁조정위)는 S생명보험의 ‘무배당OOOO보험’ 등 2건의 보험에 가입한 A씨가 진단받은 '직장유암종’에 대해 보험회사는 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용하여 암 보험금을 지급하라고 결정했다고 14일 밝혔다.

소비자분쟁조정위에 따르면, A씨(남, 51세)는 지난 1995년과 2000년에 각 1개씩 S생명보험의 보험 상품에 가입한 후, 올해 1월 B병원 조직검사에서 ‘직장유암종’(D37.5)으로 진단받아 암 보험금을 청구했다. 그러나 보험회사는 가입 시점의 보험약관 질병분류표가 아닌 현재의 질병분류표를 적용해 ‘경계성종양’에 해당하는 보험금(암 진단보험금의 40%와 20%)만 지급했다. 이에 A씨는 소비자분쟁조정위에 조정을 신청했다.

소비자분쟁조정위원회는 현행 약관 대신 당사자 사이의 합의에 의해 체결된 가입 시점의 보험 약관과 질병분류표에 따라 질병 진단이 이루어지는 것이 타당하고, 그럴 경우 ‘암’에 해당한다고 판단했다. 이에 소비자분쟁조정위원회는 해당보험사에게 보험금 중 기 지급받은 금액을 제외한 1652만 원을 지급하라고 결정했다.

소비자분쟁조정위원회 관계자는 “ 보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고, 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례”라며 “향후 유사분쟁사건 해결에 시사하는 바가 크다고 할 수 있다”고 평가했다.

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